【文字解读】《2024年度淮北市杜集区医保基金监管集中宣传月活动实施方案》政策解读

一、决策背景和依据

为了加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、国家局、省局《关于组织开展2024年全国医保基金监管集中宣传月活动的通知》和淮北市医保局《2024年度全市医保基金监管集中宣传月活动实施方案》文件精神和要求。

二、制定意义和总体考虑

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，欺诈骗保问题持续高发频发，监管形势一直比较严峻。2019年，全国医疗保障部门共检查定点医药机构81.5万家，采取约谈、责令改正、追回、罚款等方式处理违法违规违约的医药机构26.4万家，占被检查机构的32%，当年追回医保基金115.6亿元。2020年，会同卫生健康部门在全面开展自查自纠基础上，检查定点医药机构60余万家，自查加检查，共处理违法违规违约定点医药机构40余万家，一半以上的定点医药机构不同程度存在基金使用方面的问题，当年追回医保基金223.1亿元。

为织密扎牢医疗保障基金监管制度的笼子，防止人民群众的“救命钱”成为“唐僧肉”，使医保病人清清楚楚就医，明明白白消费,加强各有关单位树牢医保法治意识，规范医药服务行为，规范医保待遇享受，凝聚依法监管合力，共同守护好广大参保群众的“看病钱”“救命钱”。

三、研判和起草过程

（一）起草初稿

根据淮北市医保局相关会议精神和文件要求，结合我区医保工作实际，2024年2月底，我局全面启动该项工作，于2024年2月27日起草本实施方案初稿。

（二）征求意见

我局于3月1日至3月31日征求了辖区内各乡镇街道和定点医药机构的意见和建议，截止于3月31日，辖区3镇两办和182家医保定点机构无意见。

（三）正式印发

2024年4月2日上午，经研究会通过并定稿发布实施。

四、工作目标

一是提高参保群众对打击欺诈骗保、维护基金安全工作的重视程度，营造全民关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围；二是让群众深刻领会国家打击欺诈骗保违规行为的决心，严格遵循各项法律和政策规定，把医疗保障工作推上新台阶；三是提升各经办机构依法依规监督和管理医保基金的能力水平，强化定点医药机构和参保群众法治意识。

五、主要内容

一是把宣传活动与打击欺诈骗保专项治理、违法违规专项整治等工作相结合，通过制作展板、编印折页、张贴宣传海报、发放政策解读册，利用电子屏、电视滚动播放宣传标语、动画短片，悬挂条幅等形式，充分发挥定点医药机构、基层医保经办窗口医保政策宣传主阵地作用，向辖区居民宣传、普及医保基金监管法律法规与政策措施相关知识。

二是动员全区定点医药机构积极参与维护医保基金安全工作中来，不定期组织召开定点医药机构警示教育会议，通过一系列典型案例教育大家引以为戒，共同扎牢医保基金安全网。

六、创新举措

一是在全区定点医药机构积极参与维护医保基金安全工作的基础上,今年将辖区基层医保经办窗口也纳入宣传主阵地,扩大了辖区居民接触医保基金监管法律法规与政策措施的途径,进一步强化了辖区群众的法治意识。
二是加大执法力度，规范医保执法检查，推行医疗保障“双随机、一公开”抽查，根据定点医药机构的风险等级和信用水平，合理确定、动态调整抽查比例、频次和被抽查概率，确保监管效果。加强对定点医药机构履行定点服务协议情况的监督检查，依照医保协议约定追究定点医药机构的违约责任，切实把好医保基金安全的第一道防线。

七、保障措施和下一步工作考虑

一是发挥社会监督作用。畅通举报渠道，落实奖励制度，广泛征集欺诈骗保违法线索，提高人民群众维护医保基金安全的积极性。落实“谁执法谁普法”普法责任制，强化医保基金监管政策宣传解读，增强定点医药机构行业组织自律，提高定点医药机构、参保人员和社会公众的法治意识和自律意识。发挥新闻媒体正面宣传和舆论监督作用，宣传医保基金使用政策，报道打击欺诈骗保好经验、好做法，公开曝光欺诈骗保典型案例，为加强医保基金监管、维护医保基金安全营造良好舆论氛围。

下一步，结合省、市医保局要求，加强医疗保障行政执法资格管理，落实“三项制度”，规范医疗保障行政执法行为。根据欺诈骗保行为特点变化，不断完善监控规则，细化监控指标，健全智能监控知识库，促进智能监控提质增效。引入第三方力量参与和协助医保基金监督检查。



咨询部门：杜集区医疗保障局

联 系 人：陈令武

联系方式：0561-3364979

一审：任璐

二审：代士信

三审：袁晓梅