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索引号：	FE024010511023/202403-00013	信息分类：	随机抽样清单
内容分类：	民政、就业、医疗、社会保障、扶贫	发布日期：	2024-03-29
发布机构：	杜集区医疗保障局	生成日期：	2024-03-29
名称：	淮北市杜集区医疗保障局2024年随机抽查事项清单
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淮北市杜集区医疗保障局2024年随机抽查事项清单

来源：杜集区医疗保障局发布时间：2024-03-29 14:54 文字大小：[ 大中小 ] 背景色：

淮北市杜集区医疗保障局2024年随机抽查事项清单
序号	抽查项目		检查对象	事项类别	检查方式	检查主体	抽查内容	抽查依据
	抽查类别	抽查事项
1	欺诈骗保行为检查	欺诈骗取医疗保险待遇行为的检查	定点医药机构	一般检查事项	1.现场检查；2.线上数据审核； 3.走访调查。	区医疗保障局、区医疗生育保险管理服务中心	（一）分解住院、挂床住院；	《医疗保障基金使用监督管理条例》第38条、39条、40条。
							（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；
							（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；
							（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
							（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；
							（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
							（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。
							（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；
							（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；
							（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；
							（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；
							（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；
							（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；
							（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。
							（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；
							（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；
							（三）虚构医药服务项目；
							（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。
2	欺诈骗保行为检查	欺诈骗取医疗保险待遇行为的检查	个人	一般检查事项	1.现场检查； 2.线上数据审核；3.走访调查	区医疗保障局、区医疗生育保险管理服务中心	（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；	《医疗保障基金使用监督管理条例》第41条。
							（二）重复享受医疗保障待遇；
							（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。
3	履行服务协议情况检查	各定点医疗机构履行服务协议情况的检查	各定点医疗机构	一般检查事项	1.现场检查；2.线上数据审核；3.走访调查	区医疗保障局、区医疗生育保险管理服务中心	各定点医药机构是否按《安徽省定点医疗机构医疗保障服务协议》、《安徽省定点零售药店医疗保障服务协议》履行协议；	《安徽省定点医疗机构医疗保障服务协议》、《安徽省定点零售药店医疗保障服务协议》

一审：陈令武；

二审：代士信；

三审：袁晓梅；

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