淮北市杜集区医疗保障局行政处罚处理决定书

当事人：矿山集办事处南山村卫生室                                            

主体资格证照名称：《医疗机构执业许可证》                                 

登记证号:PDY00211X34060212D6001                                  

住所（住址）：淮北市杜集区矿山集*******                                         

法定代表人（负责人、经营者）：石修敏                               

身份证（其他有效证件）号码：340602197307******              

联系电话:1396584****其他联系方式 /        

联系地址：淮北市杜集区*******                                

通过调取2020年以来门诊结算数据，发现该村卫生室门诊结算数据存在男性患者上传诊断疾病为女性盆腔炎，2021年12月22日我局执法人员通过现场检查该村卫生室HIS系统，核实以上问题与筛查数据属实,执法人员按规定提取证据、制作现场执法文书，并依据程序继续调查取证。

经查明，上述（男性）上传疾病诊断女性盆腔炎报销医保费用，共4人5次计148.38元。                                                            

上述事实，主要有以下证据证明：

1.4人为男性诊断上传女性盆腔炎，门诊结算明细表1份，证明当事人将4人（男性）上传女性盆腔炎5次，上传医保系统予以报销的事实。                                

2.《询问笔录》1份，证明当事人承认4人（男性）上传女性盆腔炎5次，上传报销医保费用共计148.38元。

3. 当事人的《医疗机构执业许可证》、经营人的身份证复印件2份,证明当事人的主体资格及经营人身份的事实。                           

以上证据均由当事人签字或盖章确认。

在本案调查过程中，你单位未提出陈述和申辩意见。2021年12月24日，我局向你单位送达了淮杜医保听告字〔2021〕1号行政处罚听证告知书，在法定期限内，你单位未进行陈述、申辩，也未要求举行听证。

你单位的上述行为涉嫌违反了依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条，“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得……，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药……；”构成了协助他人冒名或者虚假就医、购药致医疗保险基金损失的行为。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第（一）项内容“诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药……”，“由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议……”的规定，责令当事人立即改正男性患者诊断女性疾病上传报销套取医保基金违规行为，退还给统筹地区医保部门损失的基本医疗保险基金148.38元，并处罚如下：处骗取基本医疗保险基金148.33元3倍的罚款444.99元，暂停医药服务。                                                

请于收到本决定书之日起十五日内,将骗取医疗保险基金148.33元退回到淮北市医疗生育保险管理服务中心居民基金支出户，开户行：中国银行淮北分行营业部，户名：淮北市医疗生育保险管理服务中心，账号：188724881652，行  号：104366000021。将罚款444.99元缴到淮北市杜集区财政专户，开户行：中国农业银行杜集支行，户名：淮北市杜集区国库支付中心，账号：126120010400018831261200002。逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第（一）项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，并将依法申请人民法院强制执行。        

如不服处罚决定，你单位可以在收到本行政处罚决定书之日起六十日内向淮北市杜集区人民政府或者淮北市医疗保障局申请复议，也可以在六个月内直接依法向淮北市杜集区人民法院提起行政诉讼。你单位申请行政复议或者提起行政诉讼的,行政处罚不停止执行。

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（医疗保障部门将依法向社会公示本行政处罚决定信息）

本文书一式  二  份，  一  份送达，一份归档。