【主要负责人解读】杜集区医保局局长董颢对《2021年全区定点医药机构医保违法违规行为专项治理工作方案》政策解读

一、出台的背景和依据是什么？

区医保局局长董颢：

为贯彻落实省、市关于医保基金安全工作的决策部署，在区委、区政府的领导下，认真做好中央巡视反馈问题整改，深入推进新一轮“三个以案”警示教育，根据淮北市医疗保障局《2021年全市定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作方案》要求，就我区开展医保定点医药机构专项治理工作，制定以下工作方案。

二、制定的工作重点是什么？

区医保局局长董颢：

坚持驻点督察、日常检查全覆盖与抓重点补短板相结合，坚持清存量与遏增量相结合，坚持强化外部监管与加强内部管理相结合，在全面治理定点医药机构违法违规行为同时，重点整治“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保问题和定点专科医院、一级综合医院等医疗乱象。

三、工作步骤和措施有哪些?

区医保局局长董颢：

（一）学习教育阶段（3-12月）。围绕“宣传贯彻条例、加强基金监管”全国医保基金监管集中宣传月主题，组织开展形式多样、深入人心的宣传活动，并向社会公布举报方式、公开专项治理内容、通告工作进展，引导公众正确认知、主动参与基金监管工作，充分发挥群众监督作用。

（二）存量问题清零阶段（3-6月）。各定点医药机构要把经自查自纠、飞行检查、驻点督查发现但未整改完毕的问题，进行整改销号，存量清零。逐项清查、建立台账，并明确责任人员和时间表。

（三）现场检查全覆盖阶段（4-7月）。在区医疗保险基金督察联合执法领导小组的领导下，抽调纪检监察、审计、财务、市场、卫健、医保等相关专家成立专项驻点督察组，对辖区内全部定点医药机构2020年6月1日至2021年5月31日医保政策执行情况开展驻点督察和现场检查。

（四）抽查全覆盖阶段（8－10月）。将由市委督查室牵头，市医保局会同驻市卫生健康委纪检监察组，抽调业务骨干成立飞行检查组，对烈山区采取随机抽查方式，对上一年度基金支付靠前、举报投诉集中且违规问题突出的定点医疗机构进行抽查，抽查比例不低于10%。

（五）总结完善阶段（11月）。区医保局认真总结专项治理中的好经验、好做法，把专项治理期间形成的有效措施制度化、常态化。

四、制定的工作要求是什么？

区医保局局长董颢：

（一）提高政治站位，强化责任担当。要以太和医疗机构骗保问题为镜鉴，增强政治意识，提高政治站位，发挥全面从严治党引领保障作用，严格落实基金监管责任。

（二）加强协同配合，形成监管合力。区医疗保险基金督察联合执法领导小组办公室要积极主动协调各级各部门，做好工作衔接，要互通信息，及时反馈工作动态，探索建立一案多查、一案多处工作机制，真正形成基金监管的合力。

（三）健全完善制度，提升监管水平。要坚持问题导向，汲取太和事件教训，认真梳理排查基金监管工作短板，研究普遍性、系统性和制度性的问题，进一步完善制度和政策，细化风险防控措施，不断强化医保基金监管能力和监管体系现代化。

（四）严明纪律规矩，廉洁高效工作。专项治理过程中，要严格遵守法律法规，依法依规开展检查，规范驻点督察和协议管理行为，不断推动监管工作信息公开透明。