【其他解读】对《淮北市医疗保障局关于印发淮北市基本医疗保险按病种分组付费实施办法（试行）的通知》和《关于印发淮北市城乡基本医疗保险按病种分组付费病种及医保支付标准（第一批）的通知》政策解读

一、出台背景和依据：

2019年11月6日，省医保局出台《安徽省医保局关于印发安徽省基本医疗保险按病种分组付费指导方案（试行）的通知》（皖医保发〔2019〕37号），2019年11月13日，省医保局印发了《安徽省医保局关于印发安徽省基本医疗保险按病种分组付费及医保支付标准（第一批）的通知》（皖医保发〔2019〕41号），明确要求各市结合本地实际，城乡居民医保在全省统一病种组中选择不少于200个病种、城镇职工基本医保选择不少于10组，实行按病种分组付费管理。为此，特制定本《实施办法》和《通知》。

二、制定意义和总体考虑：

全面推行基本医保以按病种分组付费为主的支付方式，探索建立总额控制下按病种分组付费管理模式，建立医疗机构自主控费的激励和约束机制，确保医保基金安全，提高医保基金使用效率，增加参保群众的获得感。

三、研判和起草过程：

为了落实省局工作部署，市医保局分别起草了《实施办法》和《通知》，在起草过程中组织开展了调研测算、系统内部论证、征求县区、全市二级以上定点医疗机构的意见、组织经办机构和二级以上定点医疗机构座谈协商确定相关价格等程序，分别报局长办公会议审议通过。

四、工作目标：

《实施办法》和《通知》制定主要按照省医保局有关要求，依据《安徽省医保局关于印发安徽省基本医疗保险按病种分组付费指导方案（试行）的通知》和《安徽省医保局关于印发安徽省基本医疗保险按病种分组付费及医保支付标准（第一批）的通知》等有关规定。主要目标是：总目标为全面推行基本医保以按病种分组付费为主的支付方式，探索建立总额控制下按病种分组付费管理模式，建立医疗机构自主控费的激励和约束机制，确保医保基金安全，提高医保基金使用效率，增加参保群众的获得感，促进我市基本医保制度健康可持续发展；具体目标为从全省统一的城乡居民基本医保病种组中选择345个病种组，在全市实行按病种付费的医疗机构中组织实施按病种分组付费；城镇职工医保仍按原112个病种，在原规定医疗机构执行。

五、主要任务：

《实施办法》共分为：基本原则、主要目标、具体措施及其他四大部分，主要任务包括：

（一）明确基本原则

统一病组编码、分级分类管理、激励约束兼顾、鼓励探索创新。

（二）分级确定病种组统筹基金和患者个人支付比例和动态调整

我市城乡居民医保参保群众在省属18家公立医疗机构就医的，统一按照《安徽省医保局关于印发安徽省基本医疗保险按病种分组付费及医保支付标准（第一批）的通知》（皖医保发〔2019〕41号）公布的422个病种及医保支付标准执行。我市城乡居民在辖区内协议管理医疗机构就医的，病种组支付标准和支付比例按《通知》规定执行。

统筹考虑经济发展、物价上涨、新技术应用、基金承受能力等因素，对病种组医保支付标准放行动态调整

（三）实行以“单定额”为主的按病种分级付费算法

按病种分组付费分为医疗保险基金支付和参保人员自付两部分。医保基金按照医保支付标准与医保基金支付比例确定医保支付定额；患者按照实际发生的费用与患者个人自付比例确定个人负担费用（患者中如患有符合医疗救助条件的病种，医疗救助基金按《通知》规定标准执行）；医保基金支付定额如有结余由医疗机构留用；医保基金支付定额与个人负担费用之和与当次实际费用间差额部分由医疗机构承担。当前，按病种分级付费暂不计起付标准。

纳入按病种分组付费结算病种组不实行保底报销。除急诊急救或长期在外地务工（经商）、长期异地居住且进行异地就医备案的外，其他未按我市规定办理转诊备案手续的，按病种分组付费支付比例降低10个百分点。我市所有按病种分组付费没有年度结算次数限制（有特殊规定者除外）。按病种分组付费纳入年度封顶线计算范围。

（四）规范按病种分组付费进入与退出管理

《实施办法》规定，凡是符合按病种分组付费结算的，必须执行按病种分组结算。但因自动出院、转院、死亡等各种原因，当次住院医药费用未达到定额标准的50%的；转入ICU病房治疗且ICU病房住院日≥5日的重症患者的，退出按病种分组付费管理，执行患者在我市按项目付费等既定待遇方案。退出病例数严格控制在各医疗机构按病种分组付费病例总数的1%以内。对于当次住院医药费用超过定额标准2倍以上的部分，医保基金按照该病种组基金支付分担。

（五）必须遵循疾病治疗临床路径管理

《实施方案》规定：在实行按病种分组付费的过程中，参保人员因病情需要，医疗机构在救治过程中可以不受现行基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设施支付范围和标准的限制，但必须严格执行卫生健康部门所制定的疾病临床路径相关要求。如治疗中发生意外，经鉴定为医疗事故的，医疗费用由协议医疗机构自行承担，并负相应法律责任。

各医疗机构对接诊患者实行首诊负责制。对于开展的病种组应在医疗机构显著位置予以公示，并建立举报投诉制度。不得因病种标准、并发症等原因推诿拒收危重患者、年老患者；不得降低服务标准，故意缩短住院时间；不得分解住院；不得超标准收费；不得将入院后的检查检验等费用转为门诊收费或让患者外购药品等变相增加患者费用。

（六）明确异地就医按病种结算政策

《实施方案》明确：省内异地就医时原则上执行就医地医保支付标准，但支付比例按我市的标准执行。参保患者在异地治疗按病种分组付费范围内的疾病时，因系统等原因导致未通过平台直接结算回我市医保经办机构手工报销的，患者按该病种个人自付比例负担费用，医保基金和医疗机构应承担的费用先由医保基金承担，再由医保经办机构向医疗机构追回医疗机构应承担的费用。跨省异地就医的，按国家相关政策执行。

六、创新举措：

实行按病种分组付费，可以通过医保费用的定额支付，“结余留用、超支（两倍以内）不补”手段，促使医疗机构对诊疗行为进行合理管控，让医疗机构从“要我控费”向“我要控费”转变。可以有效防止医疗机构过度检查、过度医疗行为发生，减轻医保基金和患者个人负担。

一是按病种分组付费暂不设起付线，患者按所患病种医疗总费用报销。

二是在诊疗过程中，可以不受《三个目录》限制，便于医疗机构根据病情需要，按临床路径放手治疗。

三是我市城镇职工医保有112个病种在5家二级以上公立医疗机构实行按病种付费，在全省领先。

七、保障措施：

 在全省统一病种组中选择不少于10组，在城镇职工基本医保中实行按病种分组付费管理。

八、下一步工作打算：

2020年起，逐步增加病种组，并通过1—3年努力，力争城乡居民基本医保住院按病种分组付费覆盖90%左右的病种，住院按病种分组付费结算率达到80%左右。逐步扩大城镇职工基本医保按病种分组付费病组数，提高按病种分组付费结算率。