关于印发《杜集区2026年家庭医生签约服务实施方案》的通知

区辖各有关医疗机构：

现将《杜集区2026年家庭医生签约服务实施方案》印发给你们，请各单位认真遵照执行。

杜集区人力资源和社会保障局       杜集区卫生健康委

（区医保局）

2026年1月9日

杜集区2026年家庭医生签约服务实施方案

为进一步推进全区家庭医生签约服务工作，向群众提供综合、连续、协同的家庭医生签约服务，根据省、市家庭医生签约服务相关文件精神和相关工作要求，结合我区实际，制定本方案。

一、指导思想

围绕杜集区卫生健康建设，充分发挥基层医疗卫生机构的网底作用和基层医疗卫生人员健康“守门人”作用，通过开展家庭医生签约服务，进一步丰富签约服务内涵，转变医疗卫生服务模式，提升服务能力，促进基层医疗卫生服务向健康管理转型和功能社区拓展，提升居民健康管理意识和水平，加强慢性病管理与防控，降低疾病发生率，不断提高居民对签约服务的获得感和满意度。

二、基本原则

坚持自愿签约与政策引导相结合、门诊签约与上门签约相结合、基础服务与特需服务相结合、家庭医生服务与团队服务相结合的原则。

三、工作目标

1.2026年签约服务覆盖率≥55%，重点人群签约覆盖率≥75%，居民知晓率≥70%，居民满意度≥80%。

2.将老年人、高血压、糖尿病、慢阻肺病、残疾人、监测人员、计划生育特别扶助人员等人群作为签约重点服务对象，优先签约、优先服务并确保签约一人、履约一人。

三、签约服务费用

家庭医生按年收取签约服务费，基础服务包（免费包）签约居民无需缴费，服务包费用从基本公共卫生服务专项经费中列支。2026年签约居民个人自付部分健康人群服务包个人缴纳标准由2025年的70元/人调整为50元/人，老年人、慢性病、残疾人、儿童等人群服务包个人自付部分为30元/人。对监测人员、计生特扶人员实行免费签约服务，所需费用由财政资金支付。家庭医生团队为签约居民提供约定服务的过程中不再另行收取其他费用。

四、工作措施

（一）提高全人群签约服务感受度

1.广泛开展宣传告知。以居民小区或楼宇(村民组)等为单位公布签约机构及其责任区域、家庭医生团队名称、成员姓名、联系方式、工作时间、签约途径等相关信息,提高居民签约可及性和便利性。鼓励各机构制作电子家庭医生地图,在卫生健康部门、基层医疗卫生机构微信公众号等渠道上线,直观展示签约机构地理位置、家庭医生人员信息和负责片区等,方便居民查找身边家庭医生。

2.推进“互联网+签约服务”。升级改造家庭医生签约服务信息系统,实现居民身份认证(人脸识别、身份证扫描、电子健康卡等)、居民在线申请签约(微信公众号、手机APP等)、在线诊疗和健康咨询、履约记录、报告查询、医务人员工作量记录、双向转诊等功能。依托全民健康平台,加快实现区域内医疗卫生机构电子病历、家医签约、慢病管理、健康体检等信息归集到居民电子健康档案,并经授权安全有序向本人开放。

3.推广弹性化服务协议。家庭医生签约时,要提供多种时长签约服务周期供居民自主选择,原则上与服务关系稳定的签约居民签订2年或3年有效期的服务协议。鼓励家庭医生签约一个居民关注一个家庭,探索以家庭为单元签订服务协议,每个家庭明确一名成员为健康联系人,负责与家庭医生进行沟通,代家庭成员签约。家庭医生要做好家庭成员健康状况评估,提供针对性的签约服务。

4.健全薪酬收入补偿机制。建立家庭医生签约服务绩效评价机制,按照“有效签约”“有效服务”和“有效控费”目标,制定并动态调整绩效评价指标,利用信息化等多种手段每年至少开展四次家庭医生团队绩效评价工作,年终绩效评价结果要和签约经费拨付、绩效分配挂钩。落实将不低于70%的签约服务费用用于家庭医生签约服务人员的薪酬分配，签约服务费在考核后拨付并不纳入绩效工资总额政策。

5.定期推送健康信息。各机构要将为签约居民推送健康信息纳入服务内容,在签约居民知情同意情况下,通过智医助理、电话、互联网平台、面对面等多渠道,每年向签约居民推送不少于 12次健康信息。家庭医生要利用好家庭医生健康知识库等指南规范,根据季节特点、节气变化、疾病流行情况等为签约居民提供个人防护、运动健身、饮食营养等非药物处方和戒烟、限酒、“三减”(减油、减盐、减糖)、科学补碘、健康体重管理等个性化健康指导和健康宣教信息。

6.引导基层首诊有序就医。基层医疗卫生机构要建立签约居民由家庭医生接诊服务制度。推进签约居民有卫生健康需求首选家庭医生工作。家庭医生应加强与签约居民联系,通过日常诊疗服务全方位掌握签约居民及其家庭成员健康状况,引导签约居民到基层医疗卫生机构首诊。基层医疗卫生机构要设立会诊转诊中心，与上级医院建立长期稳定、规范有序的转诊协作关系。家庭医生可通过线上或线下多种方式对接会诊转诊中心,为签约居民上转下转提供便利。

7.推动健康网格建设。各机构要充分发挥好村(居)公共卫生委员会和网格员作用,探索以公共卫生委员会为纽带,将家庭医生团队融入社区网格化治理,实现“健康服务网”和“基层治理网”的双网联动。社区网格员定期摸排重点人群健康情况及健康管理需求,建立并动态更新居民健康数据台账,及时反馈给健康网格员(家庭医生)。家庭医生及时在系统中建立和完善居民电子健康档案,并根据居民健康情况提供接诊、转诊、上门服务、健康管理等精准签约服务。

8.推进功能社区签约。各机构要主动对接各镇办的教育、民政、工会等部门,协调组织签约服务进机关、企事业单位、产业园区、商务楼宇、学校、养老院等功能社区,开展集中签约履约,每年可提供“一场健康知识宣教、一次健康管理咨询、一次中医适宜技术体验、一次食养药膳指导”等服务。支持基层医疗卫生机构在功能社区设置家庭医生工作室(家庭医生团队定期派驻)、智慧健康驿站、健康服务点等,就近就便为居民提供服务。

（二）做实重点人群签约服务

1.保障合理用药。落实基本药物目录管理等政策，按照长期处方管理有关规定，为符合条件的签约慢性病患者优先提供长期处方服务，原则上可为慢性病签约患者提供4周门诊长期处方服务。

2.优化用药指导服务。各机构要把患有慢性病(高血压、糖尿病、慢阻肺等)或同时使用多种药物居民的用药安全与合理性管理作为家庭医生签约服务的核心内容,每季度为签约的慢性病患者提供一次用药指导,根据病情变化和复诊结果,及时评估并调整签约居民用药方案。鼓励有条件的地方组织家庭医生针对行动不便、失能失智以及80岁以上老年人等签约重点人群,在确保程序规范、用药安全前提下,通过预约(面对面、电话、微信等),提供“处方开具、代配、送药”等居家预约用药服务。

3.优化健康管理服务。落实国家基本公共卫生服务规范,对已签约的老年人、慢性病患者等重点人群,按照健康风险、临床症状等进行分层分类健康管理服务。对高风险人群每年至少开展一次针对性健康指导,根据签约居民健康数据形成年度健康评估报告,当面解读报告内容并指导做好健康管理,进一步促进多病共防共管。对80岁及以上老年人提供面对面或上门健康随访服务,对失能失智老年人增加服务频次和内容,探索支持签约家庭医生提供长护失能等级评估或照护服务,丰富签约内容。家庭病床服务工作试点地区为有需求且符合要求的患者提供家庭病床服务,探索为老年人、行动不便者等提供陪医助诊等个性化服务。

4.丰富个性化签约内涵。针对老年人、慢性病、监测人员、残疾人及计划生育特扶等重点人群，坚持中西医并重，通过个性化签约服务，满足签约居民健康管理需求。

（三）加强居民健康管理和宣传

1.推广健康管理“积分制”。推广家庭医生签约服务健康行为积分,引导居民主动参与健康服务管理。各机构可在签约居民参加健康体检、健康教育、慢性病管理等健康行为基础上,进一步细化和完善本地家庭医生签约服务健康行为积分项目及分值,通过电子积分、纸质积分卡等形式,记录签约居民积分情况。签约居民积分可用于兑换健康服务项目,包括检查检验服务、中医适宜技术、健康管理工具等。积分可分加分项与扣分项,对连续6个月积分低于一定数值的居民,家庭医生团队启动“一对一”健康干预计划。

2.强化自我健康管理。逐步向签约居民开放电子健康档案,包括电子档案首页基本内容，健康体检、重点人群健康管理服务、相关医疗服务记录等，方便居民查看了解自身健康信息。鼓励组织签约居民建立自我健康管理小组，采取线上线下方式提供必要的健康指导服务。通过义诊咨询、健康讲座、智医助理、微信群、微信朋友圈、宣传栏等形式向居民普及健康知识，持续提高居民自我健康管理水平。

3.加强签约宣传引导。各机构每年末或年初集中开展家庭医生签约服务确认工作，与签约居民确认签约周期、人员信息、签约服务包内容等相关内容，并保障有需求的居民全年均可办理签约。要在每年5月19日“世界家庭医生日”、重阳节、年度项目启动等前后开展主题宣传活动,在各类媒体开展相关政策宣传，通过开展现场咨询、义诊和签约等活动，提高家庭医生签约服务知晓率。发挥好宣传正面引导促进作用，鼓励各机构挖掘和宣传家庭医生服务典型案例，促进家庭医生签约服务高质量发展。

五、服务包类型及内容

服务包分为基础服务包和有偿服务包两种类型（附件1）。

1.基础服务包。老年人基础包、高血压患者基础包、糖尿病患者基础包、孕产妇基础包、18岁以下人群基础包、结核病基础包、严重精神障碍患者基础包、慢阻肺病患者基础包等。每型基础服务包包含基本公共卫生服务和健康管理服务。

2.有偿服务包。有偿服务包分为13类：65岁及以上老年人有偿服务包、高血压患者有偿服务包、糖尿病患者有偿服务包、慢病高危人群有偿服务包、慢阻肺病患者有偿服务包、脑卒中病患者有偿服务包、恶性肿瘤患者有偿服务包、严重精神障碍患者有偿服务包、风湿病患者有偿服务包、残疾人精准康复有偿服务包、18岁以下人群有偿服务包、健康人群有偿服务包、监测人员有偿服务包（见附件）。每种服务包的制定均针对具体人群或病种。有偿服务包包含基本公共卫生、健康管理和个性化延伸医疗服务项目，实行打包服务。

六、服务包签订

1.基础服务包由家庭医生根据服务对象所属人群选定，不得漏选或多选。基础服务包服务期满后，家庭医生和签约居民如无异议，则视为自动续约。

2.有偿服务包由签约居民根据自身需求自愿选择签订，与所属人群基础服务包捆绑签订。有偿服务包服务周期期满后，根据签约居民需求自愿续签。

3.家庭医生团队向签约居民提供的约定服务项目，须在签约协议书中列明，家庭医生团队应按约定的项目和服务频次进行服务。服务包服务周期为一年，自2026年1月1日起至2026年12月31日止。

七、组织实施

1.提高认识，把握时间节点。家庭医生签约实行“一把手”负责制，由主要负责人亲自安排部署，强化组织领导和统筹协调。2026年1月31日前全面完成年度签约目标任务。签订的服务包自2026年1月1日起开始生效，服务项目原则上应在2026年11月底前全部履约完成，各医疗机构要确保签约履约服务记录与系统录入同步。

2.加大宣传，提高居民认知。各单位要充分运用宣传阵地，采取有效形式，进行灵活多样的宣传，营造全社会信任、支持家庭医生签约服务的浓厚氛围，引导群众根据自身的健康状况选择适宜的家庭医生团队。各医疗机构要强化服务质量和效果，增强签约居民获得感。

3.严格标准，规范签约服务。各单位要严格按照服务包内容和确定的有偿服务包收费标准开展家庭医生签约服务工作。有偿签约服务包费用由基本公共卫生服务经费、医保基金和签约居民付费共同承担。

4.强化监督，确保服务有效。为进一步做好、做实签约服务工作，区卫生健康委将通过电话抽查、现场督查、不定期巡查等方式，加大督查考核力度，考核结果与项目资金挂钩。镇卫生院、社区卫生服务中心要主动加强督导履约服务情况，严禁“重形式、轻服务”、“假签约、假履约”、“重进度、轻质量”等情况，确保签约服务工作顺利实施。

附件：1.杜集区家庭医生签约服务包项目（试行）

2.杜集区2026年基层医疗机构家庭医生有偿签约服务包一览表（试行）

3.杜集区家庭医生签约服务项目工作量化标准

附件1：

杜集区家庭医生签约服务包项目（试行）

家庭医生团队为居民提供约定的签约服务包，分为基础服务包和有偿服务包两种类型。基础服务包根据服务对象所属人群选定，不得漏选或多选；有偿服务包项目由签约居民根据自身需求，自愿选择签约一种类型有偿服务包，并与所属人群基础服务包同步签订。

一、基础服务包项目

基础服务包按基本公共卫生服务重点人群属性分为：老年人基础包、高血压患者基础包、糖尿病患者基础包、孕产妇基础包、18岁以下人群基础包、结核病基础包、严重精神障碍患者基础包、残疾人基础包、慢阻肺病患者基础包、监测人员基础包和一般人群基础包。每型基础服务包包含基本公共卫生服务和健康管理服务。

（一）基本公共卫生服务

按照国家《基本公共卫生项目服务规范》（第三版），根据服务对象属性提供相应服务。

（二）健康管理服务

1.提供电话接听服务或手机APP即时联系，指导和协助签约居民开展自我健康管理；

2.提供“面对面”个性化健康指导，按签约居民服务需求每季度可预约1次；

3.针对辖区主要健康问题定期开展健康教育讲座并提前向签约居民发布有关信息；

4.提供预约诊疗服务。病情复杂、病情不稳定者提供联合治疗服务，帮助签约居民预约上级医院专家门诊、特殊检查、床位等服务。

5.健康评估、健康干预服务。

二、有偿服务包项目

通过收集个人基本信息、生活行为方式、患病情况、家族史、营养状况、运动状况、功能检查信息、一般体格检查、与疾病相关的辅助检查、心理健康状态评估、居住环境、工作状况及生活行为观察、服务需求等信息，全面评价个人健康水平及疾病状况，并由镇卫生院或社区卫生服务中心出具书面健康评估报告；指导签约居民自我管理和家庭成员监督促进。

（一）65岁及以上老年人有偿服务包。家庭巡诊、预约转诊，健康咨询、疾病健康教育，DR（腰椎）、双肾彩超、甲状腺彩超、甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、尿酸、艾灸、拔罐、推拿、刮痧、穴位贴敷等中医适宜技术。 温馨告知，根据体检结果给予综合性评估，提供防跌倒和排尿障碍照护等个体化的健康指导。

（二）高血压患者有偿服务包。家庭巡诊、预约转诊，健康咨询、疾病健康教育，血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂四项、心电图检查，肝、胆、脾、胰腺、双肾彩色B超，艾灸、拔罐、推拿、刮痧、穴位贴敷等中医适宜技术。 温馨告知，根据体检结果给予综合性评估，提供家庭合理安全用药和常见慢性病并发症等个体化的健康指导。

（三）糖尿病患者有偿服务包。家庭巡诊、预约转诊，健康咨询、疾病健康教育，血糖、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂四项、心电图，肝、胆、脾、胰腺、双肾彩色B超，艾灸、拔罐、推拿、刮痧、穴位贴敷等中医适宜技术。温馨告知，根据体检结果给予综合性评估，提供家庭合理安全用药、常见慢性病并发症、糖尿病足部预防照护等个体化的健康指导。

（四）慢性病高危人群有偿服务包。家庭巡诊、预约转诊，健康咨询、疾病健康教育，血糖、血压、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂四项、心电图检查，肝、胆、脾、胰腺、双肾彩色B超。温馨告知，根据体检结果给予综合性评估，提供季节性流行病预防、家庭合理用药和常见慢性病并发症等个体化的健康指导。

（五）慢阻肺病患者有偿服务包。家庭巡诊、预约转诊，健康咨询、疾病健康教育，DR（胸部）、肺功能监测、心电图、血糖、肝功能、肾功能、血常规、尿常规检查。温馨告知，根据体检结果给予综合性评估，提供慢阻肺呼吸道照护和常见慢性病并发症等个体化的健康指导。

（六）恶性肿瘤患者有偿服务包。家庭巡诊、预约转诊，健康咨询、疾病健康教育，血常规、血压、血糖、血脂四项、尿常规、DR（胸部）、肝功能、肾功能检查，安宁疗护医药服务技术支持。温馨告知，根据体检结果给予综合性评估，提供失能和半失能人群防压疮护理及家庭合理安全用药等个体化的健康指导。

（七）脑卒中患者有偿服务包。家庭巡诊、预约转诊，健康咨询、疾病健康教育，血常规、尿常规、血糖、血脂四项、肝功能、肾功能，指导自理能力、运动功能改善相关训练，艾灸、拔罐、推拿、刮痧、穴位贴敷等中医适宜技术。温馨告知，根据体检结果给予综合性评估，提供家庭合理安全用药等个体化健康指导。

（八）严重精神障碍患者有偿服务包。家庭巡诊，预约转诊，健康咨询、疾病健康教育，常规体格检查，空腹血糖、肝功能、肾功能、血脂四项、血常规、心电图检查，按规范对患者进行居家康复指导和应急处置。温馨告知：根据体检结果给予综合性评估，提供个体化健康指导。

（九）风湿病患者有偿服务包。家庭巡诊、预约转诊，健康咨询、疾病健康教育，常规体格检查、空腹血糖、血沉、抗O检查、心电图检查，艾灸、拔罐、推拿、刮痧、穴位贴敷等中医适宜技术，指导自理能力、运动功能改善相关训练。温馨告知：根据体检结果给予综合性评估及家庭合理安全用药等个体化健康指导。

（十）残疾人精准康复有偿服务包。健康咨询、疾病健康教育，家庭巡诊2次；根据需要进行预约转诊，每年体检1次（包括心电图检查，血常规、尿常规（下肢残疾无法提供样本等情况的可以选择性检查）、空腹血糖、肝功能、肾功能、血脂四项检查各1次），肝、胆、脾、胰腺、双肾彩色B超1次。温馨告知：根据体检结果给予综合性评估、合理安全用药等个体化健康指导，提供符合残疾人实际的康复训练指导。

（十一）18岁以下人群有偿服务包。家庭巡诊、健康咨询、疾病健康教育，身高、体重、视力、口腔、血常规、尿常规、肝功能、肾功能各1次。温馨告知：根据体检结果给予综合性评估及季节性流行性疾病预防等有针对性的健康指导。

（十二）健康人群有偿服务包。家庭巡诊、预约转诊，健康咨询、疾病健康教育，血常规、尿常规、空腹血糖、肝功能、肾功能、血脂四项、心电图检查、DR（胸部），肝、胆、脾、胰腺、双肾彩色B超。温馨告知：根据体检结果给予综合性评估及季节性流行疾病预防等个体化健康指导。

（十三）监测人员服务包。家庭巡诊、预约转诊，健康咨询、疾病健康教育，血常规、尿常规、空腹血糖、肝功能、肾功能、血脂四项、心电图检查、DR（胸部）、肝、胆、脾、胰腺、双肾彩色B超。温馨告知：根据体检结果给予综合性评估及季节性流行疾病预防等个体化健康指导。

附件3：