行政处罚决定书

当事人：淮北矿工总医院岱河分院

统一社会信用代码：12340600MB1A417277

住址或住所：淮北市杜集区高岳街道

2026年7月20日，杜集区医保部门执法人员根据省纪委提供用药量排名前50民营医疗机构名单，筛查了该单位2023-2025年度医保结算数据，并对部分住院病历进行了抽查复查，发现该单位存在不合理使用抗菌药物、超医保药品目录限制支付条件使用药品、未绑定职工医保门诊共济，不合理用药的情况等问题。

经查明，当事人存在不合理使用抗菌药物，涉及违规医保统筹基金支付62.08元；丹参注射液超医保药品目录限定支付范围支付，该问题自2023年1月1日-2025年12月31日期间，违规医保统筹基金支付2048.71元；脉络宁注射液超医保药品目录限定支付范围支付，该问题自2023年1月1日-2025年12月31日期间，违规医保统筹基金支付9884.8元；葛根素注射液超医保药品目录限定支付条件使用，该问题自2024年1月1日-2025年12月31日期间，违规医保统筹基金支付13618.58元；甲钴胺注射液超医保药品目录限定支付条件使用，该问题在2023年1月1日-2023年12月31日期间，违规医保统筹基金支付516.51元；辅酶A注射液超医保药品目录限定支付条件使用，该问题在2023年1月1日-2025年12月31日期间，违规医保统筹基金支付5947.5元；成年人使用儿童用药；胞磷胆碱钠注射液超医保药品目录限定支付范围支付，该问题在2023年5月-2023年12月期间，违规医保统筹基金支付2235.48元；金水宝片超医保药品目录限定支付范围支付，违规医保统筹基金支付508.65元；血塞通注射液超医保药品目录限定支付范围支付，该问题在2024年1月-2024年12月期间共涉及13人次，涉及违规医保统筹统筹基金支付692.82元。以上共涉及违规金额35515.13元。

你单位的上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条：“……定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围……”的内容，构成了将不符合规定支付范围的费用纳入医疗保障基金支付，致使医保损失的行为。

鉴于你单位在立案后能积极配合调查，其他社会影响不大，应当给予中间幅度处罚。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》“第三十八条第（六）项：“将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算”的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的…… 。”的规定，本局决定对你单位作出如下处理决定：

1.约谈你单位负责人，责令限期改正该问题；

2.退还给统筹地区医保部门损失的基本医疗保险基金35515.13元；

3.处基本医疗保险基金损失35515.13元的1.5倍罚款53272.7元，上缴财政。

如不服处罚决定，你单位可以在收到本行政处罚决定书之日起六十日内向淮北市杜集区人民政府申请行政复议，也可以在六个月内直接依法向濉溪县人民法院提起行政诉讼。你单位申请行政复议或者提起行政诉讼的,行政处罚不停止执行。 

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

杜集区人力资源和社会保障局

（区医疗保障局）

二〇二六年八月十八日