行政处罚决定书

当事人：淮北市杜集区高洁口腔门诊部                             

主题资格证件名称：《医疗机构执业许可证》

社会统一信用代码：91340602MA8PQE2H6J              

住址或住所：杜集区石台镇联盟路中国电信后院内

法定代表人：高继云

联系住址：淮北市杜集区石台镇石台矿东村70幢101室                                                

2025年11月24日杜集区医保基金检查人员对你单位进行医药机构服务行为和基金使用行为进行监督检查时发现，你单位涉嫌超标准收费、未核实就诊人员医疗保障凭证导致医保基金损失，执法人员按规定提取证据、制作现场执法文书，并依据程序继续调查取证。

经查明，当事人2024年存在超标准收取咬合重建，涉及1人次，涉及违规金额141.5元；超标准收取面部模型制备，涉及2人次，涉及违规金额116.6元；超标准收取咀嚼功能检查，涉及2人次，涉及违规金额64.8元；超标准收取局部浸润麻醉，涉及22人次，涉及违规金额839元；超标准收取换药（小），涉及6人次，涉及违规金额210.6元；超标准收取功能矫治器复诊处置费用，涉及1人次，涉及违规金额72元；医疗机构同台开展第二项手术的按全价收费，未按75%收费，涉及13人次，涉及违规金额1417元；未核实就诊人员医疗保障凭证，导致死亡人员出现医保结算，涉及1人次，涉及违规金额308.7元；以上共涉及违规金额3170.2元。                   

上述事实，主要有以下证据证明：

1.《现场检查通知书》（淮杜医保检通字〔2025〕2号），证明 2025年11月24日，杜集区医保基金检查人员对淮北市杜集区高洁口腔门诊部检查的事实。                                   

2.医疗机构收费HIS截图共14张，证明淮北市杜集区高洁口腔门诊部存在收取的咬合重建、面部模型制备、咀嚼功能检查、局部浸润麻醉、换药（小）、功能矫治器复诊处置费用、医疗机构同台开展第二项手术的按全价收费，没有按75%收费的事实。                                    

3.《医疗保险费用结算单》1张及门诊病历1张，证明淮北市杜集区高洁口腔门诊部对参保人杨天华2024年12月10日开展口腔治疗并进行医保结算的事实。                   

4.死亡人员核实情况表1张，证明淮北市杜集区高洁口腔门诊部核实杨天华已2024年10月31日已去世的事实。                                   

5.《询问笔录》1份，证明淮北市杜集区高洁口腔门诊部承认未核实就诊人员医疗保障凭证，导致死亡人员就诊的事实。                                               

6.《医疗机构执业许可证》副本、《营业执照》副本、法定代表人身份证复印件、医保负责人身份证复印件、委托书各1份，证明当事人的主体资格及医保负责人身份的事实。

以上证据均由你单位（负责人）签字或盖章确认。

在本案调查过程中，你单位未提出陈述和申辩意见。2025年12月9日，我局向你单位送达了杜人社罚告〔2025〕2号行政处罚事先告知书，在法定期限内，你单位未进行陈述、申辩。  

按照《行政处罚法》第六十三条规定，达不到听证条件。

你单位的上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条：“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务……不得超标准收费……”的内容，构成了超标准收费及未核实参保人员医疗保障凭证，致使医保损失的行为。    

鉴于你单位在立案后能积极配合调查，其他社会影响不大，给予中间幅度处罚。                                        

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》“第三十八条第（三）项：“重复收费、超标准收费、分解项目收费”及第三十八条第（七）项：“造成医疗保障基金损失的其他违法行为”的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的…… ”的规定，本局决定责令你单位立即改正超标准收费及未核实参保人员医疗保障凭证，导致死亡人员就诊的行为，并处理如下：

1.退还给统筹地区医保部门损失的基本医疗保险基金3170.2元；

2.处基本医疗保险基金损失3170.2元的1.5倍罚款4755.3元，上缴财政。                                

 请于收到本决定书之日起十五日内到我局开具《安徽省统一公共支付平台缴款通知单》，并按规定缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第（一）项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，并将依法申请人民法院强制执行。        

如不服处罚决定，你单位可以在收到本行政处罚决定书之日起六十日内向淮北市杜集区人民政府申请行政复议，也可以在六个月内直接依法向濉溪县人民法院提起行政诉讼。你单位申请行政复议或者提起行政诉讼的，行政处罚不停止执行。   

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

杜集区人力资源和社会保障局

（区医疗保障局）

二〇二五年十二月十六日