行政处罚决定书

当事人：淮北市木蓝大药房      

主体资格证照名称：《营业执照》             

统一社会信用代码：91340602MA8PLDJX5G     

住所（住址）：淮北市杜集区高岳街道吾悦华府西区112号            

法定代表人：王元元                     

联系电话：1396585****

联系地址：淮北市杜集区高岳街道吾悦华府西区112号 

2024年8月1日淮北市杜集区医疗生育保险管理服务中心对该单位医保政策执行情况进行检查，发现该单位在2024年7月12日上传参保群众黄龙飞医保结算数据为8盒葡萄糖酸钙锌口服溶液，共313.4元、但该药店HIS实际出库为维生素D、小儿止咳糖浆、阿莫西林、葡萄糖酸钙锌、维生素C泡腾片，2024年12月11日针对涉嫌违规问题进一步核查，通过现场查看医保结算信息上传数据及药店HIS出库数据、询问药店负责人，发现你单位涉嫌串换药品并上传医保系统予以结算的情形。执法人员按规定提取证据、制作现场执法文书，并依据程序继续调查取证。

经查明，你单位提供的参保群众黄龙飞上传医保结算数据与实际购买药品不一致，纳入医保结算共313.4元。                   

上述事实，主要有以下证据证明：

1.《现场检查笔录》1份，证明2024年12月11日现场检查发现问题的事实。

2.药店提供参保群众黄龙飞2024年7月12日上传医保结算凭证单1份，证明2024年7月12日药店上传参保群众黄龙飞结算数据为8盒葡萄糖酸钙锌口服溶液。

3.药店提供2024年7月12日黄龙飞购买药品药店HIS实际出库药品，证明2024年7月12日药店HIS实际出库为维生素D、小儿止咳糖浆、阿莫西林、葡萄糖酸钙锌、维生素C泡腾片。                                 

4.《询问笔录》1份，证明当事人承认参保群众黄龙飞在该药店购买药品与实际出库药品不符，串换药品上传医保结算313.4的事实。

5.当事人的《营业执照》《药品经营许可证》、法人身份证复印件1份、负责人的身份证复印件1份,证明当事人的主体资格及负责人身份的事实。

以上证据均由你单位（负责人）签字或盖章确认。

在本案调查过程中，你单位未提出陈述和申辩意见。违法违规行为及违规金额不满足举行听证标准，在法定期限内，你单位未进行陈述、申辩。       

你单位的上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，……不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。……”的规定，构成了串换药品致医疗保险基金损失的行为。鉴于你单位在立案后能积极配合调查，本案其他社会影响不大，应当给予中间幅度处罚。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（四）项“定点医药机构有串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人，造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务……。”的规定，建议责令当事人立即改正串换药品并上传医保结算的违规行为，退还给统筹地区医保部门损失的基本医疗保险基金313.4元，并处罚如下：处基本医疗保险基金损失金额313.4元的1.5倍的罚款470.1元，上缴财政。         

请于收到本决定书之日起十五日内,将骗取医疗保险基金313.4元退回到淮北市医疗生育保险管理服务中心职工基金支出户，开户行：中国工商银行淮北分行汇通支行，户名：淮北市医疗生育保险管理服务中心，账号：1305020********0708。将罚款470.1元缴到淮北市杜集区财政专户，开户行：中国农业银行杜集支行，户名：淮北市杜集区国库支付中心，账号：1261200****************0002。逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第（一）项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，并将依法申请人民法院强制执行。        

如不服处罚决定，你单位可以在收到本行政处罚决定书之日起六十日内向淮北市杜集区人民政府或者淮北市医疗保障局申请复议，也可以在六个月内直接依法向濉溪县人民法院提起行政诉讼。你单位申请行政复议或者提起行政诉讼的,行政处罚不停止执行。   

                 淮北市杜集区人力资源和社会保障局

                （区医疗保障局）

                   （印 章）

                     二〇二四年十二月十八日