淮北康乐美生物工程有限公司“7.25”触电事故调查报告

2021年7月25日下午，杜集区朔里镇淮北康乐美生物工程有限公司配料车间发生一起触电事故，造成1名操作人员死亡。

事故发生后,现场人员立即开展了施救，并拨打了110报警和120急救电话。120急救人员赶到后，立即进行了抢救，初步判定触电者已死亡，随后厂长卢*和同事赵*勇开车将触电者送往淮北矿工医院进行抢救，当天下午6点左右医院宣布触电者死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）等有关法律法规，经杜集区人民政府批准，成立淮北康乐美生物工程有限公司“7.25”触电事故调查组（以下简称事故调查组），由区委常委、区政府副区长孟磊任组长，区经信局、区应急管理局、区纪委监察委、区公安分局、区总工会、朔里镇人民政府为成员单位，负责事故调查工作。

事故调查组依照实事求是、尊重科学的原则，经过现场勘察、调阅资料、询问有关人员和事故案情分析等过程，查清了事故发生的经过和原因，分析并认定了事故的性质和责任，提出了责任追究的建议和事故防范措施等，形成了事故调查报告。事故调查报告如下：

　　一、事故单位基本情况

淮北康乐美生物工程有限公司，成立于2012年3月15日，位于安徽省淮北市杜集区众帮创业园，法定代表人张*利（男，41岁，身份证号码：32120219******0619），注册资本50万元整，经营范围为一般经营项目：生产配合饲料、浓缩饲料、生物科技研发，经销饲料，农副产品、粮食收购。

二、事故发生经过和救援情况

事故现场为配料车间，事发时仅有死者1人在场，现场无视频监控系统，无直接目击人员，结合医院诊断结论，依据第一位发现人员刘*朝叙述，事情发生经如下：

7月25日下午1点，淮北康乐美生物工程有限公司正常生产，刘*草在配料车间手持封包机进行封包作业，上料工刘*朝在上料岗位进行玉米等谷物上料作业。3点30分左右，刘*朝持续进行开袋上料作业，感觉气温比较高，自己岗位的风扇风量较小，随去配料车间想把配料车间风扇拿来使用，在他到达风扇旁边时，发现刘*草仰面在地，双手小臂向上抬起，右手虎口处有烧黑痕迹，封包机位于刘*草右侧，右侧腰部服装有类似烧穿孔洞直径约2厘米，他大声呼唤刘*草，但是刘*草没有任何反应，他随即出去喊人施救。现场人员向企业法人张*利、厂长卢*进行了汇报，拨打了110报警电话和120急救电话，20分钟左右，朝阳医院急救人员赶到现场进行抢救，医护人员现场确认触电者没有生命体征，厂长卢*和现场人员赵*勇随即用私家车辆将触电者送至矿工医院继续抢救，当天下午6时左右，医院宣布触电者死亡，诊断结论为：猝死（电击）。

　　三、死者基本情况及善后处理

事故造成1人死亡，死者刘*草，女，安徽省萧县丁里镇郝桥行政村王楼自然村人，身份证：34030219******0885。

刘*草死亡后，淮北康乐美生物工程有限公司负责人张*利积极和死者家属协商，达成赔偿协议，一次性进行经济赔偿。赔偿款已经支付到位，死者已火化安葬。

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》 （GB6721-1986），核定事故造成直接经济损失约160万元。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因

经现场勘察、询问相关人员，结合医院诊断结论，事故调查组综合分析认定：手持式封包机漏电，且开关箱未按照标准规范设置剩余电流动作保护装置，导致刘*草间接触电电击猝死。             

（二）间接原因 

1、淮北康乐美生物工程有限公司，未落实企业主体责任；隐患排查治理不规范；现场用电管理存在严重疏忽，手持式封包机处配电设施开关箱不符合《剩余电流动作保护装置安装和运行》（GB/T13955-2017）第5.7条第a款[1]要求，不符合《通用用电设备配电设计规范》（GB 50055-2011）第8.0.2条[2]要求，未规范设置剩余电流动作保护装置；用电设施检维修及管理不规范，无电工证人员卢飞兼职日常电力设备维护管理。

2、张*利，淮北康乐美生物工程有限公司法人（企业负责人），未落实安全生产职责,未及时发现和消除生产安全事故隐患，未能保证安全生产投入的有效实施，用电管理混乱

3、卢*，生产厂长兼职安全管理人员，未按照“三个必须”落实安全生产责任制；未及时排查生产安全事故隐患隐患；违规兼职从事电工作业。

　　（三）事故性质

经事故调查组调查认定，淮北康乐美生物工程有限公司“7.25”触电事故，是一起一般生产安全责任事故。

　　五、对事故的处理建议

1、淮北康乐美生物工程有限公司作为责任主体单位，未落实企业主体责任，安全责任落实不到位，安全隐患排查流于形式，对事故的发生负有责任。

该企业违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第十九条、第二十七、第三十八条规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第（一）项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处20万元以上50万元以下的罚款”的规定，鉴于该公司积极处理善后事宜，且赔偿金已经赔付到位，建议依法对淮北康乐美生物工程有限公司给予  人民币20万元 行政处罚。

2、张*利，淮北康乐美生物工程有限公司法人（企业负责人），依法对公司的安全生产工作全面负责，未落实安全生产职责，对事故的发生负有主要领导责任。

其违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第四款的规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的管理职责，导致发生一般生产安全事故的，处上一年年收入30%的罚款”的规定，建议按其2020年收入的30%作出行政处罚。

3、卢*，生产厂长兼安全管理人员，对生产现场安全管理直接负责，未能及时发现和消除生产安全事故隐患，违规从事低压电维护管理，对事故的发生负有管理责任。建议由其公司给予处理。

　　六、事故防范措施建议

　　淮北康乐美生物工程有限公司发生一起触电伤害事故，造成1人死亡，为深刻汲取事故教训，杜绝类似生产安全事故的发生，企业应从以下几个方面进行整改：

（一）切实落实企业安全生产主体责任。

淮北康乐美生物工程有限公司：一是应建立健全本单位安全生产责任制，落实全员岗位责任制；二是建立风险管控和隐患排查制度，对全厂风险点进行辨识、分析和评估，针对评估结果，制定防范措施，深入开展隐患排查，及时消除生产安全事故隐患；三是规范管理用电设施和设备，聘请专业、持证电工人员对全厂用电设施进行全面排查和整改。

（二）强化安全教育和培训。

淮北康乐美生物工程有限公司要认真组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，落实从业人员“三级”安全教育培训制度，并结合岗位风险，确保从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处置措施，提高从业人员防范风险的能力，杜绝因人的不安全行为和物的不安全状态导致的生产安全事故发生。

“7.25”事故调查组

                           2021年8月5日