杜集区义务教育阶段家庭经济困难学生申请表

（2023—2024学年）

学校:                    班级:

学生基本情况

姓名

性别

出生年月

籍贯

身份证号码

银行卡号

详细通讯地址

开户行

是否寄宿

家长（监护人）手机号码

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况

特殊群体类型

□1.已脱贫家庭学生

□2.最低生活保障家庭学生□城市□农村

□3.特困供养学生

□4.孤儿

□5.烈士子女

□6.家庭经济困难残疾学生及残疾人子女

影响家庭经济状况其他信息

□1.家庭遭受自然灾害情况：
□2.家庭遭受突发意外事件：
□3.其他情况：
（注：1.请按实际情况勾选，并注明相应情况；2.请尽可能提供相应佐证材料。）

个人
承诺

承诺内容：

学生本人（或监护人）签字

年  月  日

杜集区义务教育阶段家庭经济困难学生认定表

资助工作

组意见

□  A.家庭经济特别困难

□  B.家庭经济困难
□  C.家庭经济一般困难

□  D.家庭经济不困难

组长签字：

（学校盖章）   年  月  日